摘要：围绕“微博上的医患交流与信任感搭建”的议题，笔者采用网络虚拟民族志的研究方法对医生的微博进行了话语分析，同时对医生和网友（潜在患者）进行了半结构式访谈，回答了话语分析难以解释的问题，深度描写了医患交流的过程，发现了信任感的搭建机制。研究发现，微博拓展了医患认知循环的边界，医患对话的程度加强；医生微博在交流中充当了信息和意见的流通平台。在此基础上，本文归纳得出影响信任感搭建的因素，即知识储备、社交关系圈、与患者的互动程度和个人魅力。
关键词：微博；医患交流；信任感
医患关系的恶化，毋庸讳言，与医疗卫生体制改革密切相关，涉及医疗资源分配不均、补偿机制不合理、宏观效率低下以及过度商业化等诸多体制性问题。但医患双方缺乏对等的话语权，最终导致交流不畅，不信任感如影随形也是重要原因。以微博为代表的社交媒体的诞生，为医患双方的交流开辟了一条新通道。那么，社交媒体是如何重构医患交流的社会语境，打破了以往双方交流的封闭性“围墙”的呢？我们来分析一下。
一、问题、假设与研究设计
说到医院，对于普通患者而言，“镇定而冷漠”恐怕是众多医生给人的第一印象。网友@六斤糖这样描述医院里的医生：“他们问诊有序，说话谨慎，整个人忙得像拧紧发条的钟表，你表达的痛苦和担忧都不知道他们有没有听到。”[[i]]事实上，在医院密闭、繁忙的交流环境下，这样的错位交流甚至无效交流时常发生。
温岭事件的发生被视为近年医患无效交流的顶峰。连恩青在事发前的19个月里，曾多次找医生倾诉他鼻子“太难受了”，“喘不上气”的痛苦经历，而医生王云杰始终站在医生的角度劝慰他，“你的鼻子没有问题”，“心理压力不要太大”。每次的交流都是如此无效的循环，患者表达的切身苦痛和忧虑，进入不了医生的诊断系统，医生的诊断结论对焦躁的患者而言沦为冷冰冰的“敷衍”。终于，在忍受19个月的鼻痛煎熬后，连恩青挥起榔头和刀杀死了医生王云杰[[ii]]。
有鉴于此，在优质医疗资源稀缺和既有的诊疗压力下，不少医院推出了“八分钟问诊”活动，希望通过限定最低问诊时间促进医患充分有效交流。一面是敏感细腻的患者，一面是繁忙“应考”的医生，医院里的医患对话短暂且错位现象严重，由于现实的诊疗压力，医患交流多停留在病理的技术层面。患者对医生的信任多来自基本的知识权威，缺少其他信息层面的联系和支持，而医生出于执业安全的考虑，对于患者也多采取谨慎的信任，@急诊科女超人于莺说“对病人说话要说得特别周全”，暗示了医生在交流上的自保趋向。因此，当医生的知识权威面临医学不确定性的挑战时，患者羸弱的信任感很容易丧失，医生的“闪烁其词”继而转变为可能的“水平问题”、“医疗事故”等敏感问题，医患交流中积累的问题由于缺乏正常的纾解渠道，在医疗事件发生的时候可能会集中爆发。
在以微博为代表的社交媒体建构的新型语境下，研究假设：在开放、交互、即时的社交媒体上，医患交流在宏观话语情境、中观网络关系以及微观叙事三个方面都发生了根本性改变，医患信任感在新的传播关系与形态下得以重新搭建并强化。对这一假设的验证和对信任感影响因素的探索，将是社交媒体蓬勃发展的社会背景下，对健康传播议题的一次有益拓展，可以为运用社交媒体改善医患关系提供切实参考.验证这一假设，笔者需要解答以下三个问题：
1.以“开放、交互、即时”著称的社交媒体将会对医患交流产生何种影响？
2.以去中心化、传播关系化为特征的社交媒体为什么可以为医患信任感的搭建提供特殊的社会土壤？
3.在社交媒体的全新场域里，医患搭建或深化信任的具体过程是怎样的？可能存在哪些关键性影响因素？
论题一从宏观层面考察社交媒体为医患交流开辟的新的话语情境，论题二从中观层面探讨社交媒体的关系化传播对医患交流带来的根本性变革，论题三从微观层面深入人际交流与社会认知的语境，解析医患信任感搭建的过程及影响因素。以医患之间苦痛的交流为中心，动态地观照双方的信任感搭建，环环相扣，层层深入，交叉运用传播理论和社会认知理论，将社交媒体视野下医患信任关系建构的议题推向深入。
本文基于社交媒体，讨论医患交流与信任感构建过程，核心论题在于以“医患交流”、“医患信任”为内容的健康传播，同时需要对社交媒体以及信任理论进行文献梳理作为理论分析的工具。医患交流，即Doctor-PatientCommunication，是指医患双方围绕疾病的预防、诊断、治疗、康复等相关问题，以医方为主导，通过信息的全方位交流，科学地指引患者及其家属进行治疗方案的认定及配合治疗，使医患双方形成理解、达成共识并建立信任合作关系，最终达到祛除疾患、维护身心健康的过程[[iii]]。
社交媒体，顾名思义，兼具社交性和媒体性的双重特征。活跃的社交媒体对当下中国的言论生态有积极的释放和改造效用，基于网民关系的信息裂变传播所积蓄的爆发力已经为诸多公共事件所证实。在这一开放的对话空间中，用户之间进行通过互动与资源共享，以满足需求，达到自我实现与身份认同，实质上是一种网络关系的建构过程。本文从传播的社会网络关系出发，首先考察社交媒体上的网络关系是否改变了医患交流，继而探究从哪些方面改变了交流，以及这种改变是否有利于信任感的搭建。
社会心理学家认为，信任是人际交往中的一种简化机制。波兰社会学家彼得·什托姆普卡（PiotrSztompak）认为，依据期望值和风险值的高低，信任依次可以划分为工具型信任、伦理型信任和信用信任。工具型信任要求对方行为具有规律性、合理性和效率；伦理型信任则要求对方在道德上负责、以善良的方式行事、坦白而诚实、做到公平公正；信用型信任则要求对方将他人的利益放在自己的利益至上，要求对方无私、有代理行为和仁爱宽大[[iv]]。由于暂无法涉及制度方面的信任考量，因此从信任分类的依据而言，笔者更倾向于认同彼得·什托姆普卡的信任理论，并初步架构起对信任感进行研究和测量的理论维度和基本类目。具体如下图1所示，以工具型信任为起点，随着对交往对象要求的提高，信任类型依次提高到伦理信任和信用信任。
图1：信任的类型和层次
为了更真实地反映以医生微博为媒介展开的医患交流，本文采取网络虚拟民族志的研究方法，对医生微博上的内容进行话语分析，尝试描述分析微博上医患交流的宏观概况和话语环境；对有代表性的医生和网友进行访谈，深度描写医患交流中信任感的建立机制，进而总结影响微博上医患信任感搭建的具体因素。
笔者从2012年1月起，在新浪微博上陆续关注了五十多个医生微博，通过日常的关注交流逐渐成为医生微博场域的一份子。根据研究前期长达一年半的观察和预调查，按照新浪微博名人堂的行业人气排行榜，本文选取七位医生微博进行多址民族志研究。选取了粉丝量较多的以及十八位参与交流的网友进行了半结构式访谈。访谈问题以回答话语分析无法解释的内容为主，包括但不限于访谈提纲上的内容，笔者对一些有深入意义的现象进行了追问或补充提问。
二、社交媒体上的医患交流
1.社交媒体：交流场域的重构
医学凭借高度的学科壁垒形成了封闭的专业性区隔（societal division），患者通过传统的问诊交流获得该专业领域的“入场权”，但始终处于信息上的劣势和依从地位，其对主导者的认知大多通过媒介建构的符号真实获得。这种封闭的区隔现象被布尔迪厄（Pierre Bourdieu）称为“场域”。相比而言，社交网络以信息传播的双向、互动著称，扁平化的嵌套关系赋予了传受双方相对平等的对话权利，也因此展现出异于传统媒介场域的特性。
一名关注龚晓明医生的网友这样看待现实和虚拟空间的医患交流，她曾经是龚晓明医生接诊过的一位患者。她认为，微博让她和医生“似乎有了更多的联系”，在看病的时候会觉得“更安心”。龚晓明医生认为“门诊的交流大多限于时间原因，不可能给病人全面介绍某种医学知识，但是微博碎片化的表达让医生有机会利用闲散时间进行科普。如果有必要的话，还可以引用（转发）其他医生的观点和研究把问题说得更详细、清楚。”
根据新浪微博名人堂的数据显示，进行加V身份认证的名医就多达七百多人。这些名医微博的粉丝少则六七万，多则几百万，他们通过医疗常识科普、患者反馈、同行辩论、参与热点事件讨论以及私人信息的发布，逐渐形成了医生的微博“小世界”，并通过专业的信息发布释放长期被传统媒体占据的话语权。作为潜在患者的网友则依靠社交网络与医生建立起虚拟的人际关系，在医生的群体的“小世界”里，患者和医生不再是单纯的主从关系，而是被重置为具备多重身份、地位和文化背景的平等关系，每个人既是信息的提供者，同时也成为消费者和解构者。因此，从这个层面而言，社交网络已经不是单纯的媒介场域，而是媒介场与社会场的融合，医患交流也从传统各自封闭的场域，重构为全新的互动性场域。
社交媒体在哪些环节影响或改变了医患交流？这种改变又是如何指向和作用于医患信任感的搭建？这需要对医患交流的具体过程进行深入开掘。例如：
医生@蒋小年发微博称：“我就不明白为什么那么多病人对病因刨根问底呢……知道了又怎么样？你们要写文章发SCI吗？”
@急诊科女超人于莺：回复@蒋小年：“一是好奇，二是事情关己。你要是告诉他大部分疾病连大夫都不知道什么原因，他就觉得你没学好。我爸就这样！”
网友@方每留:回复@蒋小年：“从我个人的体验，是想找到病根，一来治本，二来防患。”
网友@kakuruby：回复@急诊科女超人于莺：“噢。原来医生烦问这个问题啊……我想知道病根，多半是为防止复发嘛。”
通过上述分析可以发现，无论是现实的医院场所，还是虚无的社交领域，当患者接触医生并进行一定的交流之后，患者对健康和医生的理解确实发生了变化。这种变化来自交流，而对变化的研究关系着医患交流的效果和改进方向。英国学者大卫·宾德莱顿于1980年最先提出了医患认知循环的概念[[v]]，他发现医患在医学场域中的交流是存在显著偏差的，作为患者来说，在讲述病痛的时候，通常伴随着情感的忧虑和某种期望；而医生在倾听和询问的时候，则更倾向于医学化、技术的职业理解，采取保守性的策略来维护现有的场域中的力量格局，因此，患者隐性的心理活动在以医生为主导的场域中被自动过滤了，患者的病痛需求难得到医生的正面反馈。
如果说现实中医患的认知循环各自封闭，那微博则开放了这两个循环的边界，同时也把形形色色的医患交流情况推送到更多更广泛的潜在患者面前。布尔迪厄认为，“构成场域结构的整个客观的实力对比关系”在相当程度上影响了场域中个体的惯习与实践方式[[vi]]。微博通过赋予每个用户关注、发布、评论和转发的权力，从技术上打通了医患交流的区隔，让医患双方在更加开放的场域里享有随时随地的发声权。微博上的医患交流模式可以用下图2表示：
医生在认知中呈现出来的内容多为医患交流的重合部分以及医生认知循环的显性部分；患者作为交流的另一方，其所关注的很大一部分内容在医生的认知中只是处于隐性部分。微博开放、互动的媒介属性，使得参与到这一交流中的成员对医患交流的过程进行了拓展和有力修正。比如，身份倾向于医生一方的网友X在交流中强化了医生的某个观点A，而倾向于患者一方的网友Y使患者的某个隐性观点变为显性D，作为旁观者的网友Z则通过这种关系的传播和交流获知了A、B、C、D等更广泛的内容。也就是说，微博在一定程度上消弭了封闭的医患交流循环，开放交互的关系传播使各方的观点得到最大限度的平等交换，如果能引起换位思考的发生，则意味着双方认知的拓展和同情之理解的达成。这样的交流结果会反过来使认知循环的重合度更高，交流更加顺畅有效。
2. 医患交流的微博话语分析
在传统的医患交流中，多是以医生为中心展开交流，患者大多需要根据医生的提问向医生传递病痛的基本情况，完成问诊流程和病史采集即可。前面提到的患者的隐性顾虑一般情况下，很少得到重视和关照。如果说微博拓展了原本封闭的两个认知循环，使得医患交流的信息重融合度更高效，那么，微博的内容与交互关系究竟是怎样发挥作用的？不同的微博内容会导致何种交流情况？
笔者经过对新浪微博上加V认证的45个医生微博长达一年半的观察发现，这些医生微博的话题内容主要集中在以下四个方面，我们将其分别置于四个不同象限内，进行深入分析。如图3所示：
（1）科普微博：渐进的知识建构与医生的职业期许
科普微博在众多医生的微博中最为常见，在本文研究的七位医生中，比例占到二分之一以上，属于发布最多、实用性最强的微博。作为关系生命健康的科普微博，不仅要科普已知，告知患者医疗上的未知同样重要。在微博红人@急诊科女超人于莺的微博上，那些令她困惑的科普帖总是占据了较大的转发和评论量。网友惊异于那些未知“居然真的暂时无解啊”！
例如向网友解释“发热待查FUO”的医疗空白。微博很快引来了七百多次转发，六百多次回复。虽然于莺医生没有参与网友的讨论，但她通过提出这个医学界的未解之谜，为其他医生和可能的患者提供了一个交流的平台。网友@Tocood认识到自己当初不应该“责怪医生”，对医生的职业期许有了更加理性的态度，双方在未知性的医学问题上达成了共识。
医生微博把疾病的本来面目直接、详细地展示给网友，微博充当了意见平台的作用。医生提出话题，围绕医生存在的各种强弱关系被激活，微博的嵌套性使得医患各方的观点得以突破各种“小世界”自由流通。网友也在参与讨论的过程中，对医生的知识体系、诊断标准以及治疗空白有了更多的理解，医生通过专业知识、第三方资源的相互印证，在微博上树立了专业权威，话语权得到有效释放。
（2）公共卫生事件微博：医生自我辩护与大众认知矫正
随着公共卫生事件的频发，医生在公共卫生事件中也日益呈现“无良”、“收红包”等刻板化形象的趋势。于莺医生和龚晓明医生在访谈中均提及医生参与公共卫生事件讨论的重要性，事实上，相关内容也占据了医生微博的重要版面。在人人都手握麦克风的微博场里，医生微博在公共卫生事件中发出了怎样的声音？医患之间进行了何种交流？医生通过自己的微博话筒在大众面前树立了怎样的形象？
针对上海一H7N9死者家属称“可能是在医院被感染”，向医院索赔107万，最终获13万补助这一热点事件，多名医生参与了讨论。作为该新闻首发的网易微博，发布信息后很快有网友对死者表示同情，甚至为获赔“叫好”，网友依从媒体的潜台词，认为医院在这一事件中有隐瞒、有责任。但是，医生群体的加入，很快扭转了讨论的方向。网友从医生的讨论中获知了医生和医院的弱势，体会到了问题的症结所在。
医生微博在公共卫生事件中的表现可以用“科学的少数派”来形容，掌握排他性专业知识的他们，，但却可以发出视角独特且非常核心的观点进行自我辩护，对于媒体的观点和大众的认知也起着非常重要的矫正和平衡的作用，避免了医患误解的形成和加深。
（未完待续）
[[i]]引自访谈资料.
[[ii]]杨迪.温岭杀医事件调查：全世界只剩下鼻子[J].中国新周刊.2013-11-11.
[[iii]]医患交流，百度百科[EB/OL].http://baike.baidu.com/view/1590409.htm.
[[iv]]（波）彼得·什托姆普卡.信任—种社会学理论[M].程胜利，译.北京:中华书局，2005.
[[v]]（英）大卫·宾德莱顿.问诊——教与学的方法[M].英国：牛津大学出版社，1984：11-14.
[[vi]](法）皮埃尔·布尔迪厄.关于电视[M].许钧，译.辽宁:辽宁教育出版社,2000.