人生第一篇从心理动力学技术方向写的论文，有可能也是唯一的一篇。
写的有点粗糙和浅薄，留个念想。
一、问题
随着新媒体技术的发展，微信以及微信订阅号等越来越多地应用到心理治疗的工作中。因与传统的电话预约相比更方便便捷，心理治疗师会运用微信来与来访者进行联络工作。此外，心理治疗师们也会使用订阅号介绍心理咨询业务、传播心理治疗理念知识或发表自己的专业见解，有时候不可避免也会让来访者接触到。
这些新技术的使用，产生了一个新问题，咨访关系在新媒介上得以延伸，移情与反移情也扩散于其间。这可能会对心理动力学取向心理治疗如何顺利开展带来一些新的困惑或思考。本文将结合心理动力学中的一些理论，对新媒体技术上的咨访互动进行探讨。
二、相关理论
（一）工作设置
心理动力学取向心理治疗是在一种框架内运作的，这个框架由一系列专业的界限组成，例如，治疗的场所；治疗的持续时间；治疗师提供付费服务的事实；没有躯体的接触（除了某些场合的握手以外）；治疗师有限的自我暴露；保密性；以及治疗之外没有双重关系，例如经济或商业关系，社交聚会，或者浪漫关系等。整个的设置被设计为不对称的，是因为治疗师很明确的目的就是帮助患者解决那些让他们前来寻求治疗的问题。界限不是死板的，可以因为各种原因而伸展或改变形状。制定界限是为了创造一种空间，在此之中治疗师能够做到共情、温暖、做出回应，并建立一种让患者感觉到被理解和被认可的抱持的环境，让治疗师和来访者能进入一种“游戏空间”，在那里感受、感知、想法、记忆能得到表现并得到探索。框架内的物质方面保证了界限可以通过共情、投射认同、内射以心理的方式被突破（Gabbard和Lester,2003）。此外，界限常常被延伸甚至被打破，以某种方式适应患者，或是因为治疗师对来访者表现出一种反移情反应。
根据保持界限灵活的精神，治疗师必须认为到每一对治疗师—患者的组合都会逐步形成一种对他们两人来说独一无二的框架。这种互动的基质（Greenberg，1995）包含了患者的需要与治疗师的个人特征之间的一些妥协。治疗师—患者的配对组合会在呈现在治疗室内的两个主观性之间找到妥协与平衡。
（二）移情与反移情
心理动力学认为，成年患者是重要的早期经验的产物，这些经验会在现在的、与他人（包括治疗师）的关系中不断的重复。
当童年关系模式在当前的、与治疗师的关系中得到重复时，我们可以观察到移情这个核心的心理动力学概念。过去的一个人物的特征被赋予到治疗师的身上，与这个人物有关的情感也以同样的方式在和治疗师的关系中被体验到。Freud最初的想法是，移情是一种“模式化模板”（Freud，1912/198）。Freud假设来自童年的力比多或性的愿望被直接转移到分析师这个人的身上。Kleinian学派和客体关系理论家通过投射认同的概念扩展了移情的概念。在投射认同的过程中，患者潜意识地把自体或客体表征投射入治疗师，然后，通过施加人际压力，“迫使”治疗师接受与被投射的表征相似的特征。因此，患者会表现出一种激惹的方式，直到治疗师变得被激惹起来，并潜意识地表现和患者过去的一个愤怒的客体一致起来。
自体心理学通过强调自体客体移情把治疗师看成是患者自体完成的必要部分，扩展了对移情的理解。因为自体被看作是处在一种缺陷状态，移情客体就必须完成由于缺乏父母足够的共情所导致的、患者所不具有的功能。这样，患者也许会寻求通过把治疗师看成是赞成或肯定自己来完成自体。Stolorow(1995)通过强调移情是双维度的而扩大了自体心理学对移情的理解。正如Freud所描述的，移情存在着重要的一面，但同时也存在着患者寻找具有治疗作用的新的客体经验的修复的一面。
心理动力学思考的一个标志就是，患者和治疗师各自具有自己独立的主体性，他们在治疗过程中以一种有意义的方式相互作用。心理动力学治疗师不是一个通过显微镜观察标本的科学家，而是一个有着她自己的冲突和情绪挣扎的与患者同类的人。她潜意识地把患者体验为她过去的某个人，同时，患者也把他体验为他过去的某个人。因此，治疗师的反移情与患者的移情类似。
（三）冲突-缺陷
在病理的层面上，有两种独立的病理机制，一种是冲突，另一种是缺陷。与建立在冲突基础上的经典病理学不同，建立在缺陷上的病理学是以内部系统的失败为特征的，例如自体结构的缺陷、缺乏客体稳定性、身份认同混乱、分裂，以及缺乏与客体建立情感联结的能力等。（kernberg,1975）,即自我发展的结构被破坏了。精神病理学的范围拓展了，主要源于客体关系心理学和自体心理学理论的发展。
冲突和缺陷的主要区别在于表现在对于意图性意义的表征。冲突为基础的病理学的本质概念化为被隐藏的意义，缺陷更适用于初级的意向性缺失的病理情况。这是由于个体在自我尚无能力表达因果，亦尚无能力把自己作为策略中心的能力还没有发展出来的情况下，个体要么受到了过度的刺激，要么是由于刺激不当或是存在匮乏，导致自我受到损害。这种自我分化缺失的结果，是一种充满了困惑、无形的羞耻和内疚感的状态。因此，在以缺陷为基础的病理学中，并非防御与本身的坏意图有关的焦虑的问题，例如，被禁止的指向客体的需要、幻想和感受，这是冲突的问题。在缺陷的病理中被防御的主要是崩解的焦虑，例如，失去身份认同感。
三、案例资料和动力学治疗的过程
本部分将描述两个相关的案例用作分析材料。
（一）案例A
略2000字。
对话摘录：略2000字。
（二）案例B
略2000字。
对话摘录：略2000字。
四、讨论
1.新媒体技术上的咨访互动是突破工作设置的界限，还是违反工作设置的界限？
对于心理动力学取向心理治疗而言，工作设置是神圣的。是工作中的一个容器，情感在这里面发生；也是一个测试墙体，移情与反移情的反弹呈现。对于工作设置的设置，和不同的心理动力学取向心理治疗师的风格也是密切相关的，并没有统一的模式。同样，工作设置也不是恒定不变的，随来访者、随情境、随技术的发展变化而变化，但是否被破坏则需要去仔细衡量。
Gabbard、Gutheil和Gabbard,（1993，1998）对于“突破界限和违反界限”进行了研究，见表1。
表1 界限的突破与界限的违反
界限的突破 | 界限的违反 |
良性的、甚至有帮助的打破框架 | 剥削性的打破框架 |
通常孤立发生 | 通常反复发生 |
在大多数案例中，是轻微而且逐渐减弱的 | 恶劣的，常常是极端的（例如，性的不当行为） |
治疗中可被讨论 | 治疗师通常在治疗中阻止讨论 |
最终不会对患者有害 | 典型地会导致对患者和（或）治疗有害 |
所以，我们根据上表来仔细看两个案例中呈现的新媒体技术上的咨访互动。两个案例中，来访者在微信上都得到了治疗师的互动，可以说，是咨询双方一起在打破着原有的框架，但这种打破的目的是接纳情感，促发情感、提供支持等，像是一个咨询框架的延展。目前为止，对咨询有促进作用而非阻碍，而且两位来访者也体现出了相应的节制，这和治疗师刻意体现的节制也是相关的，他们是在需要的时刻而出现这样的行为的。此外，这些内容也经常带到咨询室内进行讨论，并没有被回避，对来访者也没有造成伤害。
如上所述，新媒体技术上的咨访互动可以说是突破工作设置的界限，或者说在新技术的推动下，延展了工作设置的界限。唯一可能有问题的是，治疗师在这样的咨访互动过程中的受损，时间和精力的被侵占感，但这一点可以通过治疗师本身的节制和讨论得以减少。
2.新媒体技术上的咨访互动与咨询室内的咨访互动，在移情的呈现上有什么差异？
从“在新技术的推动下延展了工作设置的界限”这个角度出发的话，新媒体技术上的咨访互动与咨询室内的咨访互动，在移情的呈现上差异不大。
近来，当代精神分析的后现代的观点，如关系、构成主义的以及人际关系论，也影响了看待移情的方式。移情的构成主义模式（Hoffman,1998）强调，治疗师实际的行为，总是在影响患者对治疗师的体验。根据这个观点，患者于治疗师的互动总是存在着以治疗师的实际特征为基础的现实部分，而治疗师的实际特征又与来自过去的旧的客体关系相互作用。实际上，所有当代的关于移情的观点都同意患者对治疗师的感知总是治疗师现实特征和来自过去人物的部分的混合——实际上，是旧的和新的关系的混合。
新媒体技术上的咨访互动，给了移情发展更大的空间。在上面的两个案例中，来访者通过阅读治疗师在微信订阅号平台上的文章，对治疗师个人有了更多的想象，这些想象混合进了来访者当下对治疗师的移情中，原有的移情内容发生了变化。在第一个案例中，来访者认为治疗师所写的文章对她是有帮助的，但后来也表达了生气的情绪，并自我反省情绪的发展路线是羡慕-嫉妒-恨。这个移情内容和来访者早年生活经历中的情绪体验是一致的，别人高高在上，显得自己很卑微很糟糕，这是一种投射的防御机制。而第二个来访者则通过阅读治疗师的文章，对治疗师个人的移情发生了很大的变化，在咨询室内的治疗师温暖、亲切、能理解她的痛苦，有思想和情感的共鸣，甚至来访者潜意识里期待着和治疗师能建立个人的、特殊的、亲密的关系。但通过阅读治疗师的文章，她认为发现了治疗师的另一面，她内心的对治疗师的情感期待发生了变化，原有的关系被认为很大程度上建立在“怜悯、同情”的基础上，而不是真正的情感的共鸣与接纳。因此当她回到咨询室的时候她的情感基调发生了变化，觉得和治疗师之间关系遥远。
当然，咨访关系的变化，治疗师在咨询室内很快就感受到了，并对此进行了询问。通过他们的探讨，会发现来访者曾经有的早年生活的情感经验再一次发生了影响，来访者担心治疗师要抛弃她，对咨访关系产生了“不安全感”，并且通过沉默的方式进行了表达。
3.从冲突与缺陷理论的角度出发，如何应对新媒体技术上的咨访互动？
在每个个案中，人格结构都必须被彻底评估。分析师应该依据对来访者独一无二的人格结构的理解，来决定他的治疗策略，以规划并实施他的干预，这样才能与来访者的特定结构匹配。区分冲突和缺陷对治疗策略和干预类型的指导意义在于，如果考虑冲突病理学的话，分析师的任务是：协助自我经历危险的冒险——面对过去的冲动和情感，那些冲动和情感指向（投射到分析师身上的）内部客体表征。这样的任务的前决条件是分析师和来访者之间存在工作联盟，来发现、探索被隐藏的意义。然而，如果考虑缺陷病理学的话，治疗目标就不再是揭露压抑的意义，而是协助自我体验自身的意义。这个问题不是去寻找什么别的东西，而是感受某个东西自身存在的意义。
在上面两个案例中，新媒体技术上的咨访互动也遵循了这样的原则。第一个案例中的来访者，人格结构中边缘的成分较多，是缺陷状态居多，而第二个案例中的来访者，主体人格结构是神经症水平，是冲突状态居多。故基于这两个来访者不同的人格状态，新媒体技术上的咨访互动模式也是不同的。
在第一个案例中，在微信上的互动，治疗师以使用支持性技术为主。来访者在外地工作，心理压力大，情绪波动时会给治疗师发微信，治疗师主要是支持、关怀，维护来访者的情绪稳定，保障其必要的社会功能。必要时，治疗师也直接给予建议。当然这部分都会在咨询室内加以讨论。在第二个案例中，在微信上的互动，治疗师基本是不回应的，或者回应的非常少。来访者明确表达她不需要治疗师的回应，只要知道治疗师看到而已，所以治疗师是作为一个“看到”的内部客体被使用。甚至来访者表示她会害怕治疗师的回应，因为当治疗师回应时，来访者会感觉到“关系过于亲密”而无所适从，这是早年缺乏亲密关系经验所致。所以治疗师也是充分尊重来访者的心理需求。微信上的互动也成了咨访关系在咨询室外的纽带和延伸。
五、结论
1.新媒体技术的使用是当前社会与技术发展之下不可避免出现的现象，心理治疗师不能逃避或因循守旧，而要主动去适应和应用。这样的互动可以说是突破工作设置的界限，或者说在新技术的推动下，延展了工作设置的界限，但基于工作设置的可变性原理，本质上还是守住了工作设置。唯一可能存在的问题是，治疗师在这样的咨访互动过程中的受损，时间和精力的被侵占感，但这一点可以通过治疗师本身的节制和讨论得以减少。
2.从“在新技术的推动下突破工作设置的界限，或延展了工作设置的界限”这个角度出发的话，新媒体技术上的咨访互动与咨询室内的咨访互动，在移情的呈现上差异不大。
3.在每个个案中，人格结构都必须被彻底评估。分析师应该依据对来访者独一无二的人格结构的理解，来决定他的治疗策略，以规划并实施他的干预，这样才能与来访者的特定结构匹配。新媒体技术上的咨访互动也遵循了这样的原则。
4.虽然，新媒体技术上的咨访互动已经是不可避免的一个延展部分，但整体上来讲，治疗师要尽量节制，减少这样的互动，把咨访互动尽可能的管理在咨询室的范围内。治疗师不能被过度使用，产生太多的信息而影响咨询室内的工作。另外，对于这样的移情和反移情也要警惕，能快速觉察冲突态和缺陷态之间的转换，从而改变干预策略。
---------------------------------------------------
作者简介
周丽玉：浙旅院副教授，心理健康教育中心专职教师，浙江大学教育学硕士，心理动力学取向心理咨询师，米尔顿·艾瑞克森学院临床催眠治疗师。主要培训有第四届中挪精神分析长程培训项目、第六届中德催眠长程培训项目、张海音客体关系学派理论与技能培训项目等。
我所体验的咨询：在一个时间和空间的容器中，我们一起细细品味、慢慢切磋每一缕细腻的情感，看到自己，四目相视，会心一笑。
咨询预约：26378788@qq.com。